Uteuzi wa Kitabu

Uteuzi wa Kitabu

Weka miadi kwenye Hospitali ya Macho ya Dk Agarwals kwa kujaza fomu iliyo hapa chini. Mwakilishi wetu atarudi kwako mapema zaidi.
Jina Kamili la Mgonjwa
Kitambulisho cha Barua pepe cha Mgonjwa (si lazima)
maelezo ya icons

Ikiwa ungependa kuwa na nakala dijitali ya risiti au ripoti zako, tafadhali weka kitambulisho chako msingi cha barua pepe.

maelezo ya icons

Tafadhali weka nambari yako msingi ya simu ili mwakilishi wetu aweze kuwasiliana nawe ili kuthibitisha miadi yako.

Nambari ya Simu ya Mgonjwa
Nchi
Hali
Mji/Jiji
Hospitali ya
tarehe
Daktari
Wakati Slot
Uteuzi wa Kitabu